Vraag hier uw offerte aan

Reden van contact

Waar wenst u een afspraak?
Op kantoor makelaarBij u thuisBij u in de zaak
Wanneer wenst u een afspraak?
Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren
Extra bericht

Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en type

Vermogen in KW


Datum 1ste in verkeerstelling

Gebruik voertuig
PersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndere
Gebruik voertuig
Beperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndere
Brandstof
BenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndere
Status aankoop
Nieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands
Nummerplaat reeds in bezit?
NeenJa
Te verzekeren waarborgen
Verplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping
Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)

Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW)

Gewenste vrijstelling

Gegevens bestuurders

Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum)

BTW statuut verzekeringsnemer
Niet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meer

Antecedenten hoofdbestuurder - verzekeringsnemer

Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam (*)

Aantal ongevallen laatste 5 jaar(*)

Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar(*)

Werd uw een polis opgezegd?(*)
[radio* reedsopgezegd-43 "Ja" "Neen"]
Extra in formatie / opmerkingen*

U bent
Maak een keuzeEigenaarEigenaar bewonerHuurder
Belending van de woning
---Open bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndere
Type woning
---Woonhuis of VillaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndere
Ouderdom woning
---Minder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het niet
Adres van het te verzekeren risico

Regelmatige bewoning
Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoning
Kapitaal gebouw in Euro
Euro
Kapitaal inboedel in Euro
Euro

---

Vragenlijst over de woning

Living of woonkamer groter dan 36 m²
NeenJa
Aantal slaapkamers
Neen1234567
Bureau
NeenJa
Naai-of strijkkamers
NeenJa
Berging of wasplaats > 4m²
NeenJa
Hobbykamer
NeenJa
Veranda
NeenJa
Garage aanwezig?
Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3
Zolder aanwezig?
NeenJa, ingerichte zolderJa, niet ingericht
Dubbel glas
NeenJa
Parket of natuursteen in living
NeenJa
Hoe verwarmt u uw woning?
Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndere
Algemene staat van de woning
In zeer goede staatIn goede staat normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staat

Preciseer uw reden van aanvraag

Informatie over de schade / ongeval

Datum schade

Soort schade
AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet
Contractnummer

Verzekeringsmaatschappij

Beschrijving van de schade

Tegenpartij / derden

Werd een PV opgesteld?
JaNeen
PV-nummer indien gekend


Ademtest / bloedproef genomen
JaNeenNVT

Indien schade auto

Wie is er volgens u aansprakelijk?
Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere
Naam en adres van uw hersteller

Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen)

Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels)